2016/2/20
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良い 院支援
訪問看護 ョン フ ン
保坂 明美 1
院支援 始 前 考え 欲 い事
生活 知 必要 地域 言う視
そ 人 生活 中心 あ 個別的支援ニ
明 家族 そ 地
域 地域社会 生活 支
え 仕組
そ 人 人生
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そ 人 家族 暮 地域
地域社会 生活 支え 仕組
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目線 そ 人 タ そ 人
帰
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生活 医療 統合 思考枠組
生活 医療 統合
＋ 知 予測
人々 統合
持 統合
必要 何 最善 方法 考え
生活 医療 統合
地域 自立 生活 出来 う 支援
類似 概念 ／
ネ ン
ネ ン コ ネ ョン
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象者 社会生活上 ｎｃｃｂｑ 充足
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手 総体 あ 白澤政和＆1992＇
第／領域： エン 諸種 ニ
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第０領域： ン 基 提供
サ ビ や支援 連結
計画
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実行
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合致 け ば再
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基本要件： エン 適 サ ビ
調整 (Coordinate ＇
象者 サ ビ 接合サ ビ
＆ linkage service ＇ い 情報
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担い手：全 人援助職
ソ ワ カ 看護師
保健師 ＭＴ ＮＴ 医師
パ ネ
類似 概念０： 院支援 院調整
院支援 医療 護 け 側 あ 患
者 考え い 提供 側 間 ッ 埋 必要
院調整 患者 家族 自宅や老人ホ 療養 いく 必要 環境 整え 作業
院支援 調整 現状
入院時 組 患者 家族 提供
誰 ？ 組 い ？ 組
病棟看護師 関わ 方 左右
業務 追わ 本来 看護 出来 い 現状 あ そ いい ？
看護 必要性
院支援 調整 いく 行わ
い 看護 在宅 戻
事 大
生活 医療 統合 看護
全 看護師 在宅看護 視 ！
看護師共通 思考過程 生活 医療
統合 看護
何
／－ 看護
０－時間 場所 連 体 捉え １－そ 人 連 性
２－そ 人 必要 生活 維持 機能 維持向上
３－そ 人 意向 理解 目標 共 人 繋 支え ＆専門職 繋 ＇
生 出
人 地域 物理的 心理的
繋
地域一体型 生活丸 豊
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事例紹
80歳 男性
糖尿病 腎不全 変形性 関節症 網 症
糖尿病 ン ュ ン 単位 見え
薬 10種類 あ 出
腎機能 悪化 浮腫 激 く 入院 1ヶ 後 院 時カンフ ン 行う
1週間後 発熱 吸状態悪化 入院
2週間 院 突然連絡 入 ／泊
け 吸苦 あ 再入院
事例 入院時 院時 病院 連絡
く パ 日帰 顔色悪く苦
そう 来 く い
入院状況 全くわ 添書 く く訪問
吸状態 良く い 救急搬 指定病院
い 考え 見 う！
事例紹
78歳 男性
糖尿病 前立腺 頚椎損傷 骨 ／．×
／． 褥創
院調整看護師 依頼
褥創処置 ン ュ ン注射 管理 訪問
院時カンフ ン 行いＷＭＣ 一緒
ョニン 実 行い サ高住 帰 入 タッフ 共 学ぶ 院後 タッ フ達 集 ョニン 実 指導
事例 院後 通院 行 形成外科 け
く泌尿器 時 診 双方 看護師 医師 顔 見え 関係 構築
病状説明 時 ネ 一緒
席
い 考え 見 う！
ＩＣ 時訪問 看護師 席
あ 院時カンフ ン 出来事
カンフ ン 開始 病棟看護師 経過説明 あ
質問 高カ 栄養剤 前や量 量 カ 聞い ョン 戻 聞い 来
席 立
カンフ ン 開始 直後時間 い 早口 経
過説明 途端失礼 席 去 看護師長 質問 間 い
院時カンフ ン ＮＴ 車椅子乗車
い 関節 可動域 訓練 い 言わ 状態 院 無理 入院 3周経過
院 言わ 家族 集 い
状況 話
院支援 調整
院支援 調整 担 い 院支援看
護師やソ ワ カ ば 行う業務 い！
患者 家族 関わ 看護師
病棟看護師 外来看護師 ！
患者 家族 生活 あ 在宅看護
視 必須！
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入院 い 病院 タッフ
意識 生活 医療 統合的看護
あ 思考過程
大 考え
在宅側 院支援 調整
ネ 訪問看護師 各種 護保険サ ビ
担当者
紹 情報 貰 時 自 達 院
調整 参加 言う意識 必要
カンフ ン 在宅看護過程
問題 抽出 計画 立案 カンフ ン
時 合わ 出来 う 望
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院支援 調整 い
出 側 け 側 共 作業 あ 事
双方 患者 家族 意思決定 添
コ ネ あ 事
住 慣 地域 最後 暮
地域包括
支える医療へ
長 豊
ＯＭＬ 考え
生 質 生活 質 人生 質 延 尊厳あ 死
病気や 害 あ 活 活 生 穏や 人生 歩 人生 終え
支え 医療 組
清聴 難う い
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